1、食欲下降;2、 乏力;3、 低烧;4、 肌肉或关节痛;5、 恶心、呕吐;6、 腹痛。

    体征：

    1 肝脏轻度肿大，可触及质地较软或中等硬度的肝脏，或有压痛、叩击痛。有些病例可无任何体征。

    2 有些病例可出现肝病面容，表现为面色黯黑、黄褐无华、粗糙、唇色暗紫等;还可引起颜面毛细血管扩张，蜘蛛痣及肝掌，有些病人可有脾肿大。

    3 巩膜或皮肤黄染，比消化道症状出现晚。

    乙肝的症状和体征

     不少人由于不知道乙肝有哪些症状，往往把什么不舒服都算在乙肝的头上。有的人主诉很多，但是医生检查后却正常;有的人则过于大意，直到出现了腹水、消化道出血才看病，延误诊治时问。知道乙肝的常见症状和体征，就可以了解自己病情的轻重和变化.也可以减轻一些不必要的心理负担。

     在医学上将患者感觉到的异常称症状，如恶心、肝区疼痛等;将医生看得见、摸得着的称体征，如肝脏肿大、腹水等。症状和体征统称临床表现。跟许多疾病一样，乙肝的临床表现相差很太。根据临床表现的不同，感染乙型肝炎病毒后常分为以下几种类型。

     1.乙型肝炎病毒携带者：如果没有症状和体征。肝功能正常，仅仅是表面抗原阳性，不论是“大三阳”或是“小三阳”.也不论Hl{v DNA阳性或阴性，均称乙型肝炎病毒携带者。它占乙肝感染者中的大多数。值得注意的是，有的人虽然没有症状，甚至肝功能也正常，但是肝脏存在慢性炎症，如果不治疗，最终可以发展为肝硬化，这些人其实不是真正的携带者。因此，如果没有肝组织学检查的证据，要进行长期的、动态的观察，才能作出准确的诊断。

     2.急性乙肝：病程在半年内称急性乙肝，一般起病较急，有轻重不等的症状，多数人表面抗原多在半年内消失，少数可变成慢性乙肝。

     3.慢性乙肝：病程超过半年称慢性乙肝，可有轻重不同的症状，迁延不愈，反复发作。如果没有乙肝病史，也没有近期的化验结果，首次发病有时很难判断是急性乙肝还是慢性乙肝。

     4.重型乙肝：病情发展迅猛，症状很重，如不积极抢救，可危及生命。

     除了乙型肝炎病毒携带者外，其他各型乙肝均有轻重不同的症状和体征，归纳起来，包括以下几个方面。

     1、全身症状：乙肝患者常感到体力不支，容易疲劳，打不起精神，其原因可能是肝功能受损，进食减少，食物消化嘲收障碍,营养物质摄人不足。另一方面是由于炎症，消耗增加，已摄人的物质因肝功能受损，不能充分代谢，满足机体的需要。第三个方面可能是乙肝引起的精神和心理上的压力，影响休息和睡眠，失眠、多梦等都可能与此有关。

     2、消化道症状：肝脏是重要的消化器官，肝脏分泌的胆汁是食物消化所必需的。肝炎时，胆汁分泌减少，影响食物的消化和吸收。肝脏的炎症还可能引起肝窦的血流障碍，导致胃肠道的充血水肿，影响食物的消化和吸收。因此，乙肝常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适等。

     3、黄疸：肝脏是胆红素代谢的中枢，病情较重时，由于胆红索的摄取、结合、分泌、排泄等障碍，血液中胆红素浓度增高。当血中胆红素浓度增高以后，胆红素从尿液排出，使尿液颜色变深.它是黄疸最早的表现。但是天热出汗饮水不足、一些药物等也可引起尿液颜色的改变，应注意区别。当血液中胆红素浓度继续增加.可引起眼睛、皮肤黄疸。由于胆汁酸的排出障碍，血液中胆汁酸浓度增高，过多的胆汁酸沉积于皮肤。刺激末梢神经，引起皮肤瘙痒。

     4、肝区疼痛：肝脏内部缺乏痛觉神经，乙肝一般没有剧烈的疼痛。但肝的表面有一层很薄的膜，称肝包膜，肝包膜上有痛觉神经分布，当肝脏发炎肿大时，肝包膜紧张，痛觉神经受刺激，因而部分患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛。如粜疼痛剧烈，还要注意胆道疾病、肝癌、胃肠疾病的可能性，以免误诊。

     5、肝脾肿大：由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积，乙肝常有肝脏肿大。如果慢性炎症期不愈，反复发作.肝内纤维结缔组织增生，肝脏质地变硬。晚期由于大量肝细胞破坏，纤维组织收缩，肝脏可缩小。急性肝炎或慢性肝炎早期，脾脏多无明显肿大，以后可因脾脏网状内皮系统增生，以及门静脉高压。脾脏淤血，引起脾脏肿大。持续性进行性脾脏肿大提示肝硬化。

     6、肝外表现：不少慢性肝炎特别是肝硬化患者面色黝黑晦暗，称肝病面容，这可能是由于内分泌失调，皮肤色素沉着.或者是由于持续或反复黄疸，胆绿素在皮肤沉着所致。手掌大、小鱼际显著充血称肝掌。皮肤上一簇呈放射状扩张的毛细血管称蜘蛛痣，直径数毫米至数厘米，压之退色，常见于面部、颈部、前胸和手背。蜘蛛痣偶尔也可分布于全身。男性可出现勃起功能障碍，对称或不对称性的乳腺增生、肿痛，甚至可误诊为乳腺癌，施行乳腺切除术;女性可出现月经失调、闭经、性欲减退等。这些可能与肝功能减退，雌激素灭活减少，体内雌激素增多有关。

近日，农工党市委举办“前进讲坛”，特邀我党党员、上海市委中青年联谊会副会长、复旦大学社会发展与公共政策学院副院长梁鸿教授解读“上海市深化医药卫生体制改革的意见征求意见稿”。市委副主委、中青年联谊会会长黄峰平主持报告会。
 

梁鸿教授现任国务院城市医改评估专家、国务院城市社区卫生服务体系建设指导专家、市政府医改顾问，他在报告中全面介绍了上海“新医改”方案的政治经济背景及主要特点，并对医改方案的主要内容、设计优势以及目前公立医院改革的热点和难点作了深入剖析，犀利幽默的语言不时赢得场内阵阵掌声。市委中青年联谊会会员及来自各基层组织的党员共200余人参加了本次报告会。

　　是乡村医生，也就是本文简称的“乡医”。2004年1月1日开始实施的《乡村医生管理条例》第二条说的“尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生”，这是我找到的乡医的最正式定义。

　　不是那么好懂的一个定义。其一，乡医尚未取得执业医师或助理医师的资格;其二，他们已经“注册”在村医疗机构从事医疗服务。为什么还没有执业资格，乡医们却已经可以“注册”、并在实际上已经从事着村庄一级的医疗服务活动呢?

　　原来，今日农村里的乡医，主体就是毛泽东时代的赤医。诚然，除了当年的“正牌”赤医，后来陆续还有一些受过中等医学训练、但尚未考得执业医师或助理医师资格的新生代，也进入了乡医的行列。抛开年龄和资历，新老乡医在一点上是共同的，这就是他们都没有得到国家卫生行政当局执业行医的资格，却都可以在村庄一级合法行医。

　　是的，乡医倘若进城活动，一定就是非法行医了。不仅如此，按照上引法律条文的严格含义，只要超越了“村医疗卫生机构”的范围，乡医的行医活动也就不再合法。就是说，中华人民共和国的法律，对不够执业行医资格又网开一面，允许 “注册行医”的，不多不少，仅限于村庄一级。这到底是怎样一回事?

　　讲到底，法律可以规范的，不过是一个中国的现实而已。化繁为简，这个中国现实的显著特点，就是根本不足以动员足够的正规医生——— 哪怕是受过最起码的现代化医学训练、从而按现代化的一般标准刚刚可以满足执业行医的起码资格——— 到村庄一级为人数最广大的农民提供医疗服务。在这个现实面前，要坚持现代化医生标准并奉行 “宁缺勿滥”政策，结果就一定是“农民缺医少药，得不到医疗”。

　　毛泽东的赤医政策，其实就是认识到即使优越性被吹到了天上，也没有解决上述难题。迫不得已，毛泽东向传统寻找出路，这就是动员农村本地既有人才、利用传统的中医中药技术，在村庄一级建立一个“总比骗人的医生与巫医的要好”的乡村赤医体系。讲过了，赤医经验最重要的地方，就是“大幅度降低行医的合法门槛”。

　　赤医的经济载体是人民公社。给定当时的历史环境，没有、也不允许有其他经济组织来容纳赤脚医生的服务。因此不少人以为，随着包产到户和人民公社的解体，赤医也随之寿终正寝了。例如有学者写到，“集体经济崩溃以后，很多村连卫生员的工资都发不出来，只好将卫生室由乡村医生自己来承包，或者干脆分散单干。目前，全国大约50%左右的村卫生室已变成了个体医疗点。……现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二，而卫生员的数量则从1975年的328万跌到2001年的27万，还不足当年数量的零头。另外，农村接生员的数量也下降了一半，从1975年的61.5万人降为1997年的32.2万人。”(见王绍光，“中国公共卫生的危机与转机”，《比较》2003年第7期。)

　　这里引用的数据当然都反映了一部分事实。不过，还有另外一部分“事实”却被忽略了。比如，即使在集体经济没有崩溃的时候，赤医领取的也是“工分”，而不是国营工人或大学教授领取的“工资”;村庄卫生所由乡医承包或分散单干之后，仍然向村民提供收费的医疗服务;以及最重要的，随着包产到户改革，农民的生活生产方式发生了很大的变化，由此引起农民的需求、其中包括医疗服务需求的相应变化。

　　我的看法，只有把那些显眼的事实与那些被忽略的事实放到一起分析，才可能得出比较中肯的意见。举一个例，“现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二”，到底应该怎样看?愚见以为，先要问一问1975年的赤医数量是不是真的很切合实际需要?我自己算是那个年代的过来人，对“伟大领袖发号召”之后，层层加码“落实”的历史图景记忆犹新。加上人民公社集体行的是工分制(以评出来的工分分配实际创造的实物和货币)，即便一个生产小队养100个赤医似乎也“养得起”的——— 横竖全部工分变“毛”、每个工分的分值更不值钱就是了。

　　这就是说，集体时代的赤医数目经由一个工分贬值的机制，可以既不反映当时村庄一级的真实医疗需求，也不代表真实的服务供给。1974年《红旗》杂志向全国推广上海川沙县江镇公社的经验，说一个1500人的生产大队配备3名赤医，1人在大队卫生室值班，1人下生产队搞防治，1人参加农业劳动，实行 “三三轮换制”。天知道当时全国究竟有多少地方真的搞成了如此花架子的 “理想国”。就算搞成了，那3个赤医真可以顶3个算吗?

　　况且，包产到户启动了农民向其他地方的农村、城镇、城市的流动，在规模上应该创下人类移民史的一个记录。现在每年一度的春运，就有一亿几千万人上路(其中绝大多数是农民)，是祸是福，这里姑且不论，如此大规模的人口移动，难道不影响医疗服务需求的改变?与“讨饭也要开介绍信”的年代相比，村庄内的医疗需求有所萎缩，村庄外的医疗需求增长强劲，由此引起农村医疗服务布局的相应变化，真的就是那么“反常”吗?

　　其实，“集体经济崩溃”，并不等于、也不可能等于农业生产以及农民的经济社会生活也一起就“崩溃”了。实际的情形有别于智者高高在上的想象，因为普通人的日常生活似乎总是连续的。困难是，昔日的赤医究竟怎样转化为今日的乡医的?

　　老实说，要懂一点人民公社垮台后赤医的实际变化状况，与其读那些搬数过纸的“科学”论文，还不如从一些平实可靠的记叙入手。上周提及浙北长兴县虹星桥镇乡医高福初，就是教我认知“从赤医到乡医”转变逻辑的一位老师。我交代过自己的方法：利用可以深入讨论的当面访谈机会，验证、推敲那些在阅读学术著作、新闻报道以及各类统计资料时尚不完全明了的关于事务现状及其变化趋势的判断。

　　乡医高福初原本就是一位赤医。他的行医本领，来自入伍时部队的训练、转业后大队出工分送到县五七大学的培训，以及毛泽东放发了赤医许可后的实践机会。上周讲过了，这样一位赤医在人民公社时代，综合的经济社会地位不比大队干部为低。那么，公社体制瓦解之后，老高的命运如何呢?

　　“工分保障没有了”，老高家里也分到了土地。不过，高医生掌握的医疗技术并没有因此作废——— 村里的老乡还是要请他看病。这一点对我启发颇大：“工分保障”不过是形式，村里的农民对可及的医疗服务的需求，才是事情的根本。不是吗?公社解体并没有带走农民的医疗需求，而只要这种需求还在，农民养医的本质就没有变。

　　变化的是获取报酬的形式。赤医靠集体工分、乡医靠个体患者的现金。由此派生出来的一个现象，就是赤医之间的收入差距较小，而乡医可就不同了：肯干、能干、服务好的，与医术平平、态度又不那么好的乡医之间，收入差距逐渐拉大。以虹星桥镇为例，近年乡医收入高的每年达10万，低的也有1-2万。平均估计，乡医还是维系了位居当地收入的中上水平。

　　老高介绍，“乡医收费主要靠药”。原因是，农民对独立的医疗服务似乎评价不高。老话说“药到病除”，“看医生”无须破费，拿到了除病之药再交钱才比较合乎农民的公道。更令人意外的是，“以药养医”早在公社时代就开始了。那时虽有“看病打针不化钱”的宣传口号，但实际上赤医还是收几分钱挂号费;药费开始由集体贴，后来也要收费，办法是“赤医决定用的药，收药价的30%;患者指定用的，收100%”。

　　上文提及的村庄接生员人数锐减，老高的看法是农村妇女生养方式的转变。浙北农村算不上全国最富有的，但1990年代以后，当地农村妇女除非意外早产，绝大多数都到乡镇卫生院生孩子。需求变化了，还要那么多乡村接生员干什么?

　　小结一下。赤医并没有随公社时代的结束而消失。整体看，他们不过转变为乡医而已。从经济基础讨论，原来的集体经济工分制，被患者交费、现金给付、以药养医、以及村庄医疗需求向乡镇和乡镇以上医疗机构集中所替代。其中，除了最后一点，即部分村庄医疗需求向上提升，新一代乡医看来也就是传统的农村医生。历史转了一大圈，莫非其中真有什么宿命吗?

　　赤医并没有随公社时代的结束而消失。整体看，他们不过转变为乡医而已。原来的集体经济工分制，被患者交费、现金给付、以药养医、以及村庄医疗需求向乡镇和乡镇以上医疗机构集中所替代。其中，除了最后一点，新一代乡医看来也就是传统的农村医生。历史转了一大圈，莫非其中真有什么宿命吗?

　　上世纪70年代，乡村医生的存在解决了广大农村地区缺医少药的看病问题，为农村医疗卫生事业作出了巨大贡献，更曾被世界卫生组织作为解决经济不发达国家农村居民医疗卫生问题的一个典范。“现在他们当中的大多数已经是五六十岁的老人了，虽然从事医疗工作几十年，但大多数没有学历和职称，他们从事的是看病救人的工作，而身份却是农民。”施作霖说。

　　近年来，乡村民办教师、乡村兽医随着国家相关政策已经转为了正式教师和兽医，有适当的技术职称和财政拔付工资。但与民办教师、乡村兽医情况大致相当的乡村医生却没有相等的待遇。《医师法》是规范医师权利与义务的“大法”，而按照《医师法》对学历等方面的要求，绝大多数的“乡村医生”根本无法获得“合法”的医师执业资格，将处于“下课”或者“非法”的境地。“非法”带来的一个重要社会问题就是一旦出现医患纠纷或医疗事故时，患者将无处维权，医生应有的人身安全也难以得到保障。

　　施作霖告诉记者，显然一刀切让这些“非法”的乡村医生“下课”是不现实的，作为历史产物的乡村医生在自己的家乡一干就是几十年，有的甚至连续一家三代给人看病，是农村医疗卫生工作的主力军。而短期内想让城市优质医疗资源进入农村，让更多有学历、有职称、有资质的优秀医生走进乡村还不现实，城里极为有限的医疗资源，一时还难以普照到广大农村。

　　“广大农民生病就医还是得指望身边的乡村医生。但从长远来看，乡村医生的职业是医生，身份是农民，待遇低，退休后没有保障，乡村医生队伍将出现后继乏人的现象，那么，到时又由谁来负责8亿农民的看病问题?乡村医生不能缺，要让他们长久、合法地存在和发展下去，就应当让他们的身份合法化，令广大乡村医生老有所依，享有获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇。”施作霖说。

　　通过对《医师法》及《管理条例》的比对发现，两者都同样由国务院卫生行政部门负责主管，都由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门负责管理本行政区域内的医师(乡村医生)工作，都同样涉及考试(执业)注册、考核培训、执业规则及法律责任几大内容，《管理条例》的许多内容就是参照《医师法》来变通制定的，但是按法制原则，乡村医生的身份并没有从法律上予以承认，身份尚不合法。这些问题的解决需要从根源上对《医师法》进行修改，变“非法”为合法。

　　为此，施作霖提出以下建议：将乡村医生纳入《医师法》调整对象，明确其身份为医师，以《医师法》统一规范各级医师行为。将医师资格考试分为执业医师资格考试、执业助理医师资格考试和乡村医师资格考试共三种，让他们能够通过合法途径像民办教师一样获得应有的转正权利。从法律上承认广大乡村医生通过考试依法获取资格，从而依法注册，依法执业，受法律保护。将《管理条例》中规范乡村医生行为的具体条款结合到《医师法》的其他条款中进行整合、分类，确保《医师法》全面而有针对性地规范乡村医生的行为。

　　全国人大代表、湖南五江轻化集团董事长肖自江在5日的小组讨论上，忧心忡忡地说起了农村目前医疗人才匮乏的现状：“长期在农村生活，知道现在乡村医生工资非常低。优秀一点的走了，根本留不住人才，离城乡统筹发展还有很大距离。要加倍提高农村医务人员的工资才行。”

　　“确实农村的现状就和肖代表说的一样。”全国人大代表、张家界市市长赵小明对此表示十分赞同，“农村在医改后，医疗机构的硬件建设得到了极大的改善，X光机、B超、心电图、洗胃机、半自动生化分析仪为主的乡镇卫生院"新五件"都配上了，但是许多都闲置，因为没人会用。拿张家界来说，全市所有乡镇卫生院的医生，本科生只有一个，专科生也数量不多。乡里的往县里跑，县里的往市里跑。如果不从薪金投入上落实，以后乡镇卫生院哪还有看病的医生?”

　　赵小明扭过头，对着旁听小组讨论的发改委同志说：“关键转移支付的问题，而是怎么让农村医生享有比城里更高的待遇，留住人才。”

　　“正在试点的"药品零差价"加剧了人才的流失”曾就此进行深入调研的王志英代表，向记者展示了一组数据，“到今年，湖南常德一共有4个医院试点基本"零差价"的基本药物制度，结果占医院原收入60%至70%的盈利没了，而县里财政收入低，要财政配套的800多万元根本到不了位，医务人员不安心，很多都走了。”

　　“解决老百姓看病贵的难题不应当通过降低医务人员待遇来解决，没有医务人员的积极性，医疗体制改革就不可能成功。”王志英的话得到了大家的赞同。

　　去年，卫生部在江西、贵州、云南、甘肃4省开展乡镇执业助理医师资格考试试点后，有效缓解了这些地区缺乏执业助理医师的难题。据卫生部医政司相关人员介绍，乡镇执业助理医师资格考试是在现行执业助理医师资格考试中增设的、针对乡镇卫生院在岗行医但无执业助理医师资格人员的单独考试。该考试与国家医师资格考试统一组织，单独命题，单独划定合格线，考试合格发给执业助理医师资格证书，限定在乡镇卫生院执业。

　　按照卫生部此前下发的《乡镇执业助理医师资格考试试点方案》，乡镇执业助理医师资格考试时间与全国执业助理医师资格考试时间相同，报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。今年，参加乡镇执业助理医师资格考试的人员必须在去年8月31日前进入乡镇卫生院工作，并符合医师资格考试的报名资格，还需与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年等。

　　《方案》规定，考试结束后，各试点省(区、市)可根据本地实际情况，并结合卫生部医师资格考试委员会确定的建议合格分数线，划定本省(区、市)合格分数线并报卫生部备案。

　　在对乡镇执业助理医师的资格授予与执业管理上，通知和《方案》要求，取得乡镇执业助理医师资格证书的人员，其执业地点限定为报名所在的乡镇卫生院;在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，方可变更到本县其他乡镇卫生院执业。乡镇执业助理医师不评定职称，取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的执业助理医师资格考试。

　　“我们确实太累了”

　　“我觉得我们太累了，确实太累了。”朱桂林的讲话得到了来自其他地方的在座乡村医生的认同和呼应，来自广西柳州市柳江县进德镇三千村卫生站的罗丽军直言不讳地认为，乡村医生承受地已经太多了。罗丽军说三千村卫生站的医生每天至少要看20名病人，“还要向病人解释病症，还要教他们怎么预防，还要发放预防接种表，还要开会、防治精神病人……”

　　来自河北张家口市崇礼县清三营乡“博爱卫生院”的杨希宏告诉记者，他所在的村子是县城中一个比较大的村，各种疾病也比较多，但是在卫生院中，仅仅有5名医生，工作量非常大。“而我们的医疗知识却很浅薄，并不能对老百姓进行很好地治疗。”

　　尽管工作很辛苦，村医们也愿意去承担一些额外的责任，但微薄的的工资收入让村医们找不到平衡。“我们都希望做雷锋，但我们不希望做生活不下去的雷锋。”朱桂林坦言。

　　田蕊是湖南省湘西自治洲保靖县昂洞乡卫生院院长，昂洞乡卫生院的21个乡村医生负责14个行政村。她告诉记者，这些乡村医生们的生活真的很苦，他们做了很多的事情，妇幼保健、宣传教育、健康教育的事情都在做，但他们的待遇是每年只有1000块钱。“他们的药品很多，因为没有卫生室，只能将药品放在家里。实在放不下，就放在吃饭的碗柜里，用来做药柜。”

　　最让乡村医生们痛苦地是，就算他们愿意做“雷锋”，他们这个群体的“雷锋”并不能得到村民的尊重。“‘乡村医生’现在说来是很好听的，但是在我们当地乡村医生，那也就是说你就是一个能给猪、牛打针的人，并不是说你是一个真正的‘乡村医生’，老百姓上你这儿也就只是拿药，治头痛的病而已。”朱桂林说。

　　另外，乡村医生们还面临着“老有所养”的困境。来自江苏宿迁市宿城区古城街道楚苑卫生站的庄雅林希望，乡村医生至少可以和民办教师享受到同等地待遇。“早在30年前，中央就颁布过一个解决乡村医生待遇问题的24号文件，但现在我们等了30年了，这个问题一致没有解决。”庄雅林今年58岁，在医疗卫生系统已经工作了38年。

　　带来希望的乡村医生培训

　　几年前，贵州从江县拥里乡大塘村的乡村医生李春燕也很窘迫，她有两个很实际的梦想。一个梦想是在大塘村里建一个卫生站，因为村子里并没有卫生站，她的家就是卫生站，她的睡觉的房子就是她给病人看病的诊所和病人的病房;她的第二个梦想是希望有机会可以参加乡村医生培训，提高业务水平，更好地为老百姓服务。现在，李春燕的梦想实现了。

　　2006年5月，中国红基会推出了“乡村医生的培训计划”，四年来，与中国乡村医生培训中心及多所医科大学合作，共同举办了14期的乡村医生培训班，到目前已累积培训乡村医生1400名。“李春燕的梦想也是促使我们开展乡村医生培训的一个动机，一个动力。所以当时我们就推出了一个乡村医生培训计划。”中国红十字会秘书长王汝鹏谈到推出“乡村医生的培训计划”的初衷时说。

　　中国红十字基金会当时花了10万块钱帮助李春燕在大塘村建立了博爱卫生站，而她也成为了首期乡村医生培训班学员。“我学到了很多很多的知识与技术，比如像一些糖尿病、高血压、健康教育、妇幼保健、传染病等等的预防和处理的方法，合理用药这些方面的知识，对我们乡村医生很重要，还有医患关系的沟通，让我更好地学会怎样去处理好病人，更加认真负责的对待每一个病人。”

　　参加座谈会的乡村医生都参与了“乡村医生培训计划”，朱桂林、罗丽军、杨希宏、田蕊都认为这种培训让自己受益匪浅，让自己“上升到了另外一个层面。”

　　两个梦想都实现了的李春燕的整体状况并不比其他的乡村医生好多少。目前，大塘村建博爱卫生站只有李春燕和她的父亲，及她的同学三个人，而他们所服务的村民也有3000多人。李春燕说她明白她的工作对于村民的意义，但他们的工作真的很累。“我们一天在大塘村一天24小时，晚上半夜都要起床，因为我们没有上班、下班的时间。我们每天接诊的病人最少都要20几个病人。”

　　李春燕的丈夫原来是在信用社上班的正式员工，由于李春燕忙得顾不得家，现在丈夫不得不辞职照顾家里的两个孩子和老人。“他现在承包了一片果地搞种植，再过几年，我们家会慢慢好起来的。”有专家戏称，李春燕的这种方式是“以农养医”。

　　解决后顾之忧

　　据中国乡村医生培训中心主任韩民堂介绍，乡村医生是农村卫生队伍的主要力量，处在农村卫生的最前沿，对农村多发病、常发病的治疗，宣传知识，宣传卫生工作起到重要的作用“根据最新统计的数字，目前我国乡村医生111万人，其中68.95%的乡村医生已经取得了中等的医疗技术水平，但学历水平和职业医生的水平与乡村医生教育的规模和国家人力发展文件所提出的要求尚有较大的差距，而在不发达地区有更大的比例，乡村医生培训的工作是很重要的，乡村医生培训计划还应该加强。”

　　而对于农村医生所反应的工作量大，待遇不高，以及不能“老有所养”的问题，卫生部副部长刘谦认为，村医的任务很重，将来就应该给村医生一定的补助。“比如说，现在是5块钱，很快的就要变成人均15元、25元，而且这个水平还应该不断地提高。”刘谦说，政府通过乡村医生的劳动给予适当的补贴，要给予一个适度、合理的待遇，同时通过分工要把更好的把公共卫生服务均等化的任务要落实。而对于村医提出的一些合理建议，我们会进一步的研究，他们提出的一些问题和困难，有关部门是知道的，也需要有关部门的呼吁，这些问题的解决需要各个部门的共同努力。“乡村医生是离农民群众最近的基层医疗队伍，为发展农村的医疗事业和保护农民的健康发挥了重要作用。从第四次全国卫生服务的调查资料显示，农村地区58%的患者是在村级的卫生机构就诊，说明什么呢?说明乡村医生还是深受农民欢迎的。”刘谦告诉记者，目前北京、上海、江苏、福建、贵州、陕西等省，已经出台了乡村医生养老保险制度有关文件，这项工作也是在逐步的推进，特别是结合“新农保”的建立，对乡村医生希望能够给予一个特殊的关注，能够比较好的解决乡村医生养老的问题，解除他们的后顾之忧。

　　全国两会隆重召开，数千名代表、委员齐聚北京，共商国是。

　　在关注两会的过程中，我们也在思考，那些宏大的议题如何与我们细碎的生活相关联?那些和我们一样的普通人，又怎样与两会代表、委员发生联系?

　　我们找到身边的几位普通百姓：老无所依的乡村医生、无人陪伴的空巢老人、亟待帮助的尿毒症患者、艰难维权的患职业病的工人、经济生活压力巨大的护理人员……他们的生活因为某些特殊的原因而很艰辛，对于两会，他们有着更加明确的期待。他们的期待和心声，如何经由代表、委员这座桥梁直通两会，为决策层所关注和吸纳?我们带着这些普通人的期望与心愿走进两会，去寻找为他们代言的代表与委员。

　　“养老什么时候有保障”

　　王瑞淦每天都会打开电视看新闻，但是他始终没有得到自己所期待的消息。这位年过花甲的老乡村医生，如今最关心的是自己的养老是否有保障。“盼着政府能早点有政策。”他说。

　　在山东省淄博市沂源县南麻镇，从王瑞淦的诊所向外望去，是连绵起伏的沂蒙山。两年前，本报记者就曾到此走访，这间租赁的简陋诊室也是王瑞淦的家，大间被当做客厅兼诊室，一张没有上过漆的小圆桌，几把自制的小木凳，加上一排破旧的老式沙发，就是客厅全部的家具。如今两年过去，此景依旧，只是租金又涨了500元。

　　前些年，王瑞淦生了场大病，得了脑梗塞，治病花去1万元的医药费。有两年时间，他不能行医，生活彻底陷入困顿。“最穷的时候，我身上连买馒头的1元钱都掏不出来。”说起这件事，王瑞淦心酸不已。虽然已是年迈体衰，且大病未愈，但王瑞淦不敢闲下来，否则他和老伴的下顿饭就不知在哪里。

　　得了脑梗塞后，虽经治疗有所恢复，但王瑞淦半个身子还是不太灵便，脑子也不如以前好使了，给病人打针已有些困难，来找他看病的患者越来越少。今年3月3日上午，他的诊所只来了一个病人。一天下来，王瑞淦的收入不过几元，再加上村里给低保户每个月发的80元补助，他和老伴勉强度日。

　　王瑞淦珍藏着他曾经的荣誉：1990年，被省卫生厅评为计划免疫先进工作者;1994年，被县卫生局评为优秀乡村医生;1997年，被省卫生厅评为省优秀乡村医生……看着这些鲜艳的证书，王瑞淦更加感到失落。

　　王瑞淦的窘境并非个例。在他邻近的村子里，还有比他年纪更大的老村医。他们都担心自己老了干不动的时候，生计会成困难。解决养老保障问题成了乡村医生们最关心、也最迫切要求解决的问题。

　　全国两会开幕之际，王瑞淦和乡村医生们找到记者：“能不能请代表、委员帮我们带个话，说说乡村医生的不容易。”

　　建议案用数据说话

　　在乡村医生的话题上，全国人大代表马文芳很有发言权，因为他自己是河南省通许县大岗李乡苏刘庄村的一名乡村医生。

　　记者将王瑞淦的愿望转告给马文芳。马文芳说，去年一年，他收到了来自全国各地的信件7000多封，最忙的一天，共接收280多个短信和电话，都是来自像王瑞淦那样的乡村医生的倾诉。“所有的声音都指向乡村医生的待遇，最核心的问题，就是养老保障。”

　　3月4日，本报曾报道了马文芳在河南、山东、湖南三省的村庄奔走调研100家卫生所，调研成果是厚厚一摞表格——A4纸打印，圆珠笔填写，每张表上贴一张一寸照片，这就是马文芳今年议案的重要根据。

　　调查结果令马文芳忧心忡忡：100名乡村医生，平均年龄63.14岁(年龄最长的78岁、最年轻的也已53岁)，行医时间平均43.6年(最长的60年、最短的31年)，平均月收入342.7元(最高1000元、最低仅50元)。

　　马文芳说：“我调查的这100个乡村医生，不仅年龄偏大、待遇低，最让我震惊的是两点：一是老无所养，除了国家发的每月100元~200元的在岗补助，没有养老保险;二是后继乏人，许多地方出现村医‘空白村’。”

　　“乡村医生的待遇问题我已经呼吁了3年，但并没有引起重视!”马文芳说。

　　不是“一个人在战斗”

　　马文芳今年专门写了一份主题为“乡村医生待遇及养老问题”的议案，准备提交大会。

　　在议案中马文芳提出，应该加快乡村卫生一体化管理，明确乡村医生身份，将乡村医生的人事关系纳入乡镇卫生院管理，规范用人程序，明晰乡村医生医疗卫生职能的法律地位，提升乡村医生对农村卫生事业的职业归属感，提供一定工作经费和人员工资，保障工作人员基本生活。尽快解决乡村医生的养老问题，建立规范统一的乡村医生养老保险制度，解决乡村医生后顾之忧。建议国家出台乡村医生养老保险指导意见，逐步建立乡村医生养老保险、聘用与退休制度，切实让乡村医生老有所养。

　　马文芳不是“一个人在战斗”。乡村医生的问题，同样得到了其他人大代表和政协委员的关注。

　　“全国百万乡村医生到了退休年龄后却什么社会保障都没有，实在有失公道。建议为乡村医生彻底解决养老保险问题。”全国政协委员冯世良表示，解决这个问题已迫在眉睫。

　　全国人大代表戴秀英建议，建立村医社会养老保险制度可借鉴部分地方三方分担缴费的做法，由国家和地方政府、用人单位、个人合理负担，建立“乡村医生养老保险个人账户”。

　　除了养老问题，全国人大代表施作霖还认为，应借助医改契机解决乡村医生的身份问题。全国人大代表潘雪红建议，有计划地开展在岗乡村医生中专学历教育，促进在职乡村医生向执业(助理)医师方向转化。

　　根据规定，全国人大代表议案的提出需要30位代表签名连署，这几天，马文芳正在进行紧张地征集签名活动。为了能让这份议案引起中央领导的重视，他还在议案后附了一份呈送温家宝总理的调查报告，调查报告详细阐述了将乡村医生人事关系纳入乡镇卫生院管理、放宽农村医疗准入制度、做好新老交替、逐步建立聘用和退休制度等6条建议。

河南省信阳市最近在全市发出了要加强村卫生室建设的通知，通知要求在年底前，全市要按照统一的图纸，每个行政村完成一所标准化村卫生室的建设。消息一出，就在社会上引起了强烈反响，有称赞叫好的，也有担心质疑的，甚至还有人给这种标准卫生室起了一个“别墅”卫生室的称号。那么，信阳市统一修建村卫生室的这一举措到底怎么样呢？记者进行了深入的调查。

记者来到河南省信阳市，随便往下面的区县转了一下，就看到一家家打着标语，插着彩旗，正在兴建的村卫生室工地。尽管天气很热，但是工人们却干得热火朝天，加班加点在赶工期。

信阳市地处河南省南部，辖区内有淮滨县、新县、商城县、固始县、光山县五个国家级贫困县，全市年财政收入仅有二三十亿元，山区较多，这种情况下，如此大张旗鼓地进行统一卫生室的建设，有这个必要吗？

记者带着疑问采访了信阳市卫生局的副局长梁超。梁局长告诉记者，信阳市75%－80%的农民就医都选择在村卫生室，但很多村卫生室条件简陋，医疗器械和诊断水平也十分落后，村民有时要走上几公里到乡里或者县里去就医，很不方便，建设一所高标准的村卫生室是迫切而又必要的事情，将有效地解决农民看病难、看病贵的问题。

既然有必要建造卫生室，那按照什么标准来建设呢？

记者采访了作为卫生室建设试点的信阳市平桥区的张顺林副区长。张区长告诉记者，为了避免以后重复建设浪费资源，平桥区在建造一个什么样的卫生室的问题上，颇费了一番周折，最后确定了由河南省卫生厅和五象设计院共同设计的一个蓝图，这个标准卫生室能抗八级地震，建筑面积122平方米，包括院子一共300平方米，包括治疗室、观察室、教育室、诊断室、药房五室分开，还有两个水冲式的男女厕所，以及焚烧炉。

    李小萌：何先生怎么看？这样一个面对全社会征求意见的稿件应该写成怎么样？

    何平：政府的文件一般是对上级下级机构之间用语是严密一点，可能大多数群众不习惯，但是这个文件一旦出台以后，一般都会有宣传和解释性的这种东西。

    李小萌：就像我们今天要做的工作一样。

    何平：对，会把它掰开了揉碎了。另外这是一个原则性的文件，有些细节还是有些有关部门将来再进一步细化，现在就是看看大方向，大方向如果大家没有太大的意见，我们就继续往下走。

    李小萌：张硕跟汤胜蓝我想问的是，在国际上来看，这样一个政府拿出来的，又面向社会的这样一个文件，应该怎么样表述是比较符合国际惯例，比较合理的呢？

    张硕：特别是这次能够公开全面征询公众的意见，这个我本人是非常赞赏的。我觉得大众看不明白也是可以理解的，因为我想这个方案的起草者还有专家，还有公众他们看这个方案的时候会从不同的角度来看，医改是一个非常复杂的专业化、技术化的领域，比如说我是一个普通的公众，我看的话会更多去想，我得了病我到哪儿去看病，是不是方便，我花钱会不会很贵，是不是能够便宜一点，我得了大病以后会不会让我倾家荡产，他可能会到这个方案里去找和他切身利益相关的问题。从专家或者方案起草者的角度上来，他可能更多是从专业行业的角度上、特点上来起草这个文件，所以我觉得看不懂或者说有一定的没有交集，专家和公众没有交集是可以理解的。

    汤胜蓝：我更同意三位的意见，在国外，一般是说如果要征求大家的意见，一个可能语言更通俗一点，另外一个就是更具体一点，我们这次国家医改方案的意见征求的，实际上我个人认为是分两步的，首先是大的框架、大的原则，现在各个部委要在近期要有八个配套文件，然后再把好多具体细化，所以有细化的东西，老百姓可能理解得更透彻一点。

    李小萌：在这样一份征求方案当中，跟老百姓看病有关的方方面面都提到了，我们今天剥离出三条和我们关系最大的，跟四位专家做一个探讨。比方说看病谁来买单，买多少单，就是医疗保障的问题；药品的提供和药价问题；还有就是医疗服务，比如说你看病到哪儿去最方便、最合理这样的话题。首先关于医疗保障问题，我们找到一些网友的反映，其中有代表性的我来给大家念一下。有网友说，关于医疗保障问题很简单，走向全民医保就可以解决看病贵的问题。

    何平：现在这个目标是非常清晰的，人人都能享受医疗保障，医疗保障主要也是解决看病贵的问题，医疗保障的宗旨就是大数法则，有病的人得到大家了共同帮助，这是一个互济的方法。但是现在医疗保障从制度上来说，基本上有了三加一的制度，城镇居民的，农村居民的，还有城市职工的都有了。但是这三个制度从现在看发展得不平衡，因为城镇居民出台得比较晚，今年大概有二百多个城市搞了，覆盖的人口可能达到一亿，但是我们整个城市的居民加上城市职工可能大概要有五个亿的水平，我们现在全部覆盖才有两个亿。

    李小萌：我们最终的目标是不是全民医保？

    何平：13亿人，到2020年可能会有14.5亿人，人人都有。有能力的参加保险，大概90%以上的人应该参加保险，实在没有钱的享受医疗救助，所有的人得了病的时候，都应该有一个制度保障，保证他能看病。

    李小萌：您刚才这一段观点也跟征求意见稿当中的观点是相吻合的，这样理解对。另外我们也看到一个数字，像世界卫生组织提供的，上个世纪90年代末到本世纪初中国人自己掏腰包看病达到60%，这个数字比一些发达国家还要高，我想很多公众看到这样数字的时候会觉得不太好理解。

    何平：这应该分着说，我们90年代的时候医疗保险覆盖面还没有达到这个程度。另外从发达国家来说，体制制度也不一样，可能欧洲，特别是北欧基本实行免费医疗，所有人都能够享受财政出钱。像美国的制度可能多一半没有在这个制度中，他都是商业保险，所以简单的说，60%发达国家这个概念不准确。我们现在60%这个概念，应该说在近一两年内能够达到，新农合到年底7.3亿了，城镇职工基本也超过60%，已经百分之七八十了，城镇居民刚刚出台，我估计明年能达到，在两年内覆盖达到90%以上保险应该问题不大。

    李小萌：汤先生作为世卫组织的专家，对这个问题你怎么解释？

    汤胜蓝：90年代的时候我们国家医疗费用上升很快，我们医疗保险的覆盖人群相对比较低，就是说从老百姓口袋里面掏钱，自付医疗费用占总的医疗费用的百分之六十几，这个情况在近几年有所好转。根据最新的资料拿到的，2006年我们国家居民自己自付医疗费用是49%，已经在下降了，因为这几年国家增加了投入，对卫生支持力度还比较大，通过新农合，其它公共卫生的支持，有这样一个制度，使得中国每一个人都能享受每一个医疗保险制度，当然是好，这是个好的方向。

    胡善联：这里有两个问题，一个我们强调的是制度覆盖，制度覆盖就是刚才谈到的，三个基本制度覆盖的问题，拿农民的新型农村合作医疗来讲，从2003年开始，每年以20%的速度在增长，所以基本上到今年6月底的时候，已经差不多8.2亿的农民克服了，所以从覆盖角度讲，制度覆盖很快。但是另外有个比较重要的问题，就是保障水平能不能提高，现有农民的新农合的保障水平一般只有35%到40%左右的住院费用能够给报销，所以还有接近60%左右的农民自己还要付，所以困难的农民就要依靠我们医疗的救助，这里我们一个要强调制度的覆盖，另外一个我们希望能够保障水平能够不断提高，这样才能使得老百姓感觉到看病不是很贵。

    李小萌：从征求意见稿当中我们可以读到的具体的解决方法是什么？

    何平：提高保障水平可能是这么几个程序，一个就是先把大病，住院大病，门诊大病，门诊一些慢性病，这些费用比较高的，基本上应该纳入到现在的报销范围内了，下一步可能把一般门诊也要纳入到这个统筹报销的范围内，就是说我们报销的范围可能逐渐要延伸。另外从报销的比例来看也要逐步提高，城镇职工的报销比例现在大概全国平均看能够报销75%，城镇居民能够报50%，新农合是三分之一左右，主要是后两块，后两块因为个人交费比较少，主要靠财政投入，所以这方面还需要加大财政投入。但是我理解这个文件的方向是明确的，就是要逐步提高他们的报销比例，使他们的报销比例大多数能报销，报销不到一半就不是基本保障，是基本不保障，起码报销60%以上是基本保障。但是这里面还是有一定的个人负担，不能百分之百全报销，因为我们现在现有的条件下，还要保持这样一个防范个人风险的，道德风险的这样一个机制，客观上也有好多这种，世界有一些虚假的、欺诈的，还有开大药方浪费的这些行为，所以通过一定的机制，使我们这个制度既能保障有困难群体的医疗费用的负担，也能避免那些不必要的支出和浪费。

    李小萌：还有一些很具体的问题，比方说医疗保险，包括其它社会保险，什么时候能够实现“神州行”？这个具体问题在这个医保方案当中有没有具体的解决方法？

    何平：一步一步地做，用专业术语这就是异地就诊，异地就诊现在在一些城镇职工保险的范围内解决了，当然它不是说像神州行，去任何地方看都行，不可能达到这个程度。但是比如说你在北京，如果得了急症，你在北京看急诊，回去通过审定应该是可以报销的。如果你固定在北京生活，在上海参保，通过一定的审批程序也可以在北京看病，回上海报销，这就是异地就诊。但是异地就诊要是完全能够做到非常方便，现在还不可能。因为我们现在统筹层次还比较低，大部分局限在县一级、市一级，全国两千多个统筹单位，在全国几百个城市里都能够随意这样，我们现在的管理和服务能力还是达不到。提高统筹层次，全国的信息网络比较健全了，逐渐地解决异地就诊了。

    胡善联：因为在国际的经验来看，很重要的一点就是所有的投资应该按照国家的的社会保障制度，是在中央，在整个全国可以进行，那就没有问题，我们现在筹资的水平基本上以县、市为单位，因为我们经济的发展情况不一样，有的很发达，有的比较差一些，这样投保的保险费用就有很大的差异，所以你享受到的保障水平也有差异，所以我个人认为，神州行我们全国假定说有朝一日出现的话，那很大程度上我们还需要把很多不同的保障水平的医疗保障制度首先整合起来，庞大的工程，需要有一段时间。另外这样他才能够使得保证每个人都享受的水平一致，在这个情况下异地就诊、异地报销就不存在问题。还有一个信息系统的建设，我们现在信息系统还是孤立的，假定我们有一个全国的社会保障的信息系统，都能够所有平台都能够及时解决的话，这个问题也就解决了。

    李小萌：刚才何先生在讲的当中提到一个年份让我很敏感，你说2020年中国人口达到14亿多，还能够可以实现全民医保，改革方案要到2020年才能够实现，在这儿我觉得也需要有一个核实，是不是这样？

    何平：这个是渐进的，如果每个人都能够享受这个医疗保障，我觉得在本届政府任内就能实现，到2012年就能实现。

    汤胜蓝：提出来的指标是90%。

    何平：但是另外10%，因为他交不起费，他享受医疗救助的是属于福利性项目，不是保险项目，那也应该是可以的，正常情况下全覆盖的概念就是90%基本保险能做到这个水平。

    李小萌：在这里有一个矛盾，作为享受医疗服务的公众来讲是希望这个时间越短越好，越快越好，但是作为实施者来讲希望时间越充裕越好，怎么解决这个矛盾？

    何平：比如说在西藏很偏远的地方让他看病，你即使有钱支持他也没办法做到，另外有没有医生愿意到那儿去工作，等等一系列的事儿不是在短期能解决的。

    胡善联：所以这个指导意见我认为是一个总体的设计，但是其中有一部分，第五个部分，实际提出了我们近期要重点破的一些目标，这个到2010年希望能够达到目标，所以既有一个长期的，又有一个重点突出的近期的目标。

    李小萌：关于药价高的问题，我们也找到一位网友的意见，这个网友是这么说的，近年来，有关部门不遗余力地推动药价的管制，却产生了药价越降越高的这样一个悖论，从20多次降价当中，人们仅仅看到了国家想让老百姓得到实惠的决心，但是每一次降价之后，都会有一些药品从人们的视野当中消失，另外一些药却可以走出国家限定药品名单，理直气壮地进入高价药品的行列，这个问题是不是胡教授回答一下？

    胡善联：我认为药价的制定是个非常复杂了问题。

    李小萌：我们先讲一下刚刚这位网友描述的一个现象，一个现状，您觉得准确吗？

    胡善联：很准确，这里面有的基本药物可能当时在定价的时候是过低了，所以从药厂角度，它没有合理的利润，也没有积极性去生产了，所以一旦列入到招标采购以后的定价以后，很多比较效果好的基本药物就在市场上消失了，所以这是应该今后是应该考虑的问题。

    李小萌：在这次的改革方案当中我们怎么找到这种信息，就是把这种药价的改革从恶性循环当中解脱出来？

    胡善联：对，很重要一点就是我们国家要制定基本的药物目录，把基本药物目录能够很好地加以管理起来，因为我们过去讲的只是制定了一个目录，我们中国的目录有2203种还是2230种，非常庞大，但是我们国家从整个目录制定以后，如何保证它的生产、供应、销售，以及保证它的质量安全，这些东西都缺乏一个系统的政策保证，所以像这次我们在谈到这个方案中间，从这个方面能够对基本药物的生产，国家能够进行宏观调控，同时又能够使得我们市场的作用很好地发挥起来。

    汤胜蓝：世界卫生组织也有一个基本药物的目录，一共有345种西药化学药品，我们国家刚才胡教授说了，总的我们国家基本药物目录有两千多种，其中西药、化学药品有七百多种，这次要建立国家基本药物制度，就是把我们国家的基本药物目录重新要修订。

    李小萌：数字会越来越多还是越来越少？

    汤胜蓝：越来越少，据我所知，卫生部、药监局准备把今后新版本的基本药物制度，西药在三百种左右，中成药、中药在三百种左右。

    李小萌：这个药物数量多与少意义有什么不一样？

    汤胜蓝：一般性的基本药物，基本上就是说传统上已经证实效果比较好的，因为好多都是已经没有所谓的知识产权问题，所以生产的价格、成本都比较低，老百姓可以花很少的钱可以买这些药，这些药效果往往都很好的。刚才说过了，由于过去的定价不太科学或者不切合实际，所以好多厂就不生产了，这是一个不太好的政策。我一直说，价格是一个因素，但是价格仅仅是好多因素之一，如何医院和医生在开药开大处方当中获得经济利益和他的收入之间脱钩，才使得医生能够更会使用合理的基本药物。所以除了定价这方面政策要处理得比较合理，另外一个把医院医生的收入也要有一个很好的机制，激励机制很重要。

    李小萌：像我知道一种药出厂的时候三十几块钱，卖到患者手里就是八十几块钱了，像这样造成药价高的原因还有很多，通过这样医疗改革的方案，有没有在中间环节上，包括其它原因上造成这个原因本身就把它改掉，有这样的具体方案没有？

    胡善联：这个方案中间就提出来，像北京等地都有经验，假如你选择那个基本药物，可以考虑定点的一些药厂的生产，然后就是直销，减少中间环节，大家知道在过去流通的环节，每个流通环节都有一定的加价，差价比，这个可能就可以很快地就可以降低药品的价格。

    李小萌：还有就是像对医生和开药之间，您说要脱钩，这个具体的方法，我总得围绕着这个方案，在这上边能不能看出来具体的机制？

    胡善联：我看到有几点比较，给我我们一个新的闪光点，一个就提到了如何把以药养医的问题能够分开，其中有一点，当时对于医生的劳务价值还是要保证，所以在方案中间提出来药事费的问题，这个是比较新的，在国外这已经非常普遍了，但是我们国内老百姓是不是能接受，还有待于进一步宣传，这样我们中间也提到，有些地方是不是可以实行收支两条线的管理，药品名称，特别是基层的一些社区卫生服务机构等等，这样这个药到了医疗机构是什么钱，出去也是什么钱，这样医生不会有这种行为的扭曲，专门去开那些高价药品的药方，当然这里面就是有一个对医疗机构自身的补偿机制的问题。

    李小萌：还有人提出更进一步的担心，国家定点生产，集中采购的方式，是不是有违市场调控的规律，再有，会不会滋生腐败。

    胡善联：我觉得这两个东西是相辅相成的，因为在整个方案中间都提到了政府的主导作用跟发挥市场的机制，我们不是说政府定点生产以后，就没有引入市场机制，因为你在定点的整个过程中间可以有一个竞争的过程，另外也不是一定就死，可能过了一两年以后，根据售后服务的情况，以及药品的质量安全等等问题，我们还可以在不断地利用市场机制，更多的药厂来进行开展竞争，所以这些是很重要的。当然我们刚才像你说讲的，要防止政府的腐败现象，我们要加强各方面政治上一些政策的干预，我想也可能这种情况会越来越少。很重要一点就是透明，在招标生产的过程中间，要向老百姓，要向社会，向医院，向政府都要透明化，这样才能够取得效果。

    何平：这个文件里也有这样的意思，对于医疗服务和药品供应，将来要有第三方的约束，因为零散的这些消费者没有力量去跟这些大的商家去抗衡，所以应该有第三方机构来代表他们的利益，去谈判这些事情。

    李小萌：如果说我们前面讨论的是和看病贵有关的问题，下面我们说说看病难，关于完善社会医疗服务体系这样一个话题，就我个人而言，我看到比如说要求把社区医院建得更加完善，让大家看小病的时候就去社区医院，不用说我们每个人自己去想，你会不会选择到现在家门口的社区医院看病，有个网友也是这样的观点，每次有头疼脑热的时候愿意去大医院，虽然大医院人满为患，但是也不愿意去社区医院，因为这些基层的医疗机构水平和设施都很差，没有信任感，这可能是大家目前共同的感受。可是医改方面是提出了，要在这方面加大力度去改，怎么去协调这互相之间的感觉？

    汤胜蓝：我在想实际上最近几年在国务院的领导下，卫生部对卫生服务这方面能力素质提高，有很大的进步，有些城市，像上海也好，杭州也好，天津也好，包括北京，社区卫生服务提供的能力水平都不断提高。第二，我觉得应该还要向老百姓宣传，事实上可能百分之七八十的病，我们说常见病、小病，这些病不一定要是大牌的专家和教授来看，比如一个简单的感冒，一般性的感冒，社区里面的医生也能处理，而且刚才胡老师也提到，如果我们今后要诊疗规范，对常见病的诊疗规范定得非常清楚，不一定是大教授可以治常见病，一般普通医生也能治疗，所以应该要教育老百姓，绝大多数的常见病应该是能够在社区卫生服务机构能够处理掉。

    李小萌：但是确实有一些瓶颈在限制，比如目前我们看到现阶段对社区医院政府的投入程度的问题，老百姓去那儿看病，和他在大医院享受的这种医保制度上也不一样，这些都是限制的问题，能不能在该改革方案当中都看到这些解决的方法？

    　张硕：这个问题提得非常好，网友提到这些问题也非常切身关系到每个人的利益，我也很愿意一出门就可以看病，不要去大医院排那么长的队，小医院我去的时候，他是不是能够给我我信任的服务，而且能不能解决我的问题，这是一个非常切实关心利益的问题。所以刚才胜蓝也说到了，实际上我们统计上80%的服务，卫生方面的服务都可以在基层解决，不需要到大医院去解决，怎么能够引导他，现在我们整个是一个倒三角的，大家现在蜂拥到大医院，小医院门可罗雀，没有人去看，这对资源的配置是一个很大的浪费，怎么扭转它？我觉得首先这个是要多方面考虑，要从供方角度和需方角度都要考虑，从供方角度，首先得保证，你让我去小的医院看病，得有医院在那儿，得有好的服务在那儿，我想这个是充分利用到，投入了大量资金，通过方案也可以看到，在未来投入，比如设立相应的卫生院，保证卫生室的服务，比如设立按人口的布置，设立社区卫生服务中心，这是从供方的角度，从资源的配置上来扭转倒三角的现象。从供方的角度，我觉得也需要一定的配套设施，医保不报销我怎么办，所以从供方的角度上必须也要设立一套激励机制。首先我觉得现在医保的服务包，利益包需要进行一个改革，比如就报大病，不报小病，就不能通过医疗保险的利益杠杆引导他到看小病的医院里面去，比如说农村合作一个很好的例子，比如农村合作医疗的方案里边，乡镇卫生院，县医院、乡镇卫生院、村卫生室，如果你在乡镇卫生院看病报比例就高，在县报销比例就低，这样他自然就选择乡镇卫生院，所以要设立一个机制，引导他一个合理的就医行为，如果我们在医疗保险的服务包里根本没有小病的报的，就没法发挥医保去调动，引导群众就医行为的作用，所以首先我觉得在我们医保里面是需要把这个小病包进去的，这也是符合预防为主。

    汤胜蓝：现在已经鼓励把常见门诊包在医保里。

    何平：现在鼓励到小医院报销的政策，这在职工医保里面也是这个政策，现在大多数人不愿意选择，像你说那个不愿意选择，主要是我们社区现在还没有服务到位，这是一个过程，合理分布应该大部分在社区，但是还是要尊重个人的选择权，因为我们城市密度比较大，大家愿意在大城市里，你即使不报销，我也要在大城市里，首先疑难病诊断清楚，到后期做完手术，最后维护一下，打打针或者一般性护理就可以转移到社区医院，避免把这个病耽误了。在这些方面，应该是社区医院取得老百姓的信任，应该通过他的行为来影响老百姓，因为他有优势，如果反映出这个优势，老百姓会选择他，如果他做到了，大家会选择，如果做不到大家肯定愿意在大医院，这个我觉得还是要自然而然尊重大家的选择。

    胡善联：从全国的数据来看，大概城市里面在社区卫生服务中心这一层次来就医的，大城市可能只有三分之一左右，中小城市可能50%以上，但是在农村可以说70%左右都是在县或者县以下的医疗机构，这里面刚才网友反映的意见我觉得非常实际，第一个就是我们要考虑质量问题，不仅是全科医生的制度我们在全国要把它培养起来，另外包括硬件跟软件两方面，我们现在还应该更多地考虑提高我们村卫生室或者是乡镇卫生院社区卫生服务硬件的建设，让老百姓能够得到必要的一些检查的设备等等，同时应该把全科医生培养的制度规范化起来，同时列入到我们医学教育的范畴里面，这样有一批质量比较高的全科医生。还有一个如何发挥三级医疗机构对基层的辅助，他可以委派一些医生到下面去，这样让病人有一个双向转诊的制度，而不受我们现在分割医疗机构这样一种形式，因为彼此之间有一定的利益矛盾，能够形成一个自上而下或者自下而上很好的一个转诊体系，也能够保证我们到社区卫生服务的老百姓，也能够获得高质量的医疗服务。刚才也谈到，当然我们也可以用经济杠杆的作用，让他们到下面以后，老百姓能够报销得更多一些的钱。

    李小萌：其实在这次医改方案之前很早就提出来了要完善和发展社区医院，但是这段时间以来也没有看到明显的这种改观，是不是这个方法本身就是一个需要长时间，不是那么容易立竿见影的一个方法？

    何平：改观还是挺大的。

    汤胜蓝：有些地方改革很大，有些地方。

    何平：财政有力量的社区医院也是搞得挺好的。

    李小萌：如果已经有显著的改观，在新出台的改革方案当中还依然提这个是不是有重复的嫌疑？

    何平：不平衡，凡是比如说西部不发达的那些省份，比如财政力量比较弱的那些省份，确实没有。

    李小萌：好，因为时间的关系，像这样一份跟每个人都相关的医疗改革方案的一个征求意见稿最后想问四位的是，还有很多需要完善的地方，四位从自己不同的角度再给出一个意见，我们先请胡教授。

    胡善联：我觉得要不断完善，现在已经给我们一个非常好的宏观目标，希望能够在2020年人人能够享受基本的医疗服务，同时我自己深切感觉到在最近2010年我们应该抓好我刚才上面所讲的五个主要的措施，使得老百姓能够得到更多实惠。

    何平：不光要喊口号，不光要有纲领，重要的是落实，是措施，要把这个事情落实。

    李小萌：要落实。

    张硕：我觉得很重要的就是现在有了一个很好的框架，但是这个方向和这个框架并不一定就能达到这个效果，怎么能够让它达到效果呢？就取决于一个激励机制，一个利益机制的设计，是不是设计了，设计了以后是不是合理有效，我也很亟待在下一步的进一步完善的过程里能够更清晰地看到这些利益机制，激励机制的一个设计。

    汤胜蓝：我觉得在不断完善的过程当中，我们国家应该对某些方面的政策定得更清晰一点，举个例子，你要推进公共卫生服务的均等化，就是说你一个人在西安或在上海，或者在农村还是在城市，都要获得相同的或同质量的公共卫生，就必定需要投入基本差不多的经费和类似的公共卫生人员，国家怎么样通过财政转移，能够保证中部和西部地区获得必要的经费来支持，这样一个公共卫生服务的均等化。

    李小萌：好的，谢谢四位，观众朋友，感谢您收看今天的《新闻会客厅》，再见。

    乡村医生以前称为“赤脚医生”，他们在农村走家串户，维护着广大农民朋友的健康，然而他们自己的待遇、权益却很难得到保障。

    村卫生室是农村三级卫生服务网最基本的单位，乡村医生是农村卫生队伍的重要力量。《２００７年我国卫生事业发展统计公报》显示，２００７年末，全国乡村医生和卫生员９１．４万人，与上年相比减少４．６万人。

    网民“乡村医生”反映，村医担负着农村公共卫生任务，但政府补贴不足；而且为了照顾农民，政府把村级卫生室的收费标准定得极低，收费项目也少，药品利润不多，导致村卫生室运转困难。

    乡村医生马文兴说，村医担负着防疫、医疗、保健、协助重大公共卫生事件处理等工作，在农村辛勤工作，到了晚年不但生活没保障，而且为贫困村民垫付的几千甚至几万元药费也无法收回。

    “由于村医待遇不合理，养老保险无着落，村医人心思动，后继乏人，部分村级卫生室关门停办，出现了一些村医‘空白村’，这不仅增加村民看病难题，而且威胁到农村卫生服务网底的安全。”网民“乡村医生”说。

    乡村医生安生强说，近年来农村人口大量外流，村卫生室就医人数急剧减少，乡村医生的收入更加没有保障，不少乡村医生选择弃医改行。

    一些乡村医生指出，目前因病致贫、因病返贫的人群主要是农村人口及城市贫困人口，为有效地保护农民的健康，政府在对新农合加大投入的同时，还要投入村卫生室的建设，提供一支有效守护健康的农村卫生服务队伍。

    他们呼吁，新医改解决乡村医生的待遇及养老问题，给“赤脚医生”一双“鞋”，让他们在农村走得更稳更踏实。这样农村卫生岗位才能吸引住人才，才能为村民提供更好的基本医疗服务和公共卫生服务，缓解农民看病难和看病贵之苦。

    此前向社会公开征求意见的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》中已明确，要支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

赤脚医生是文革时期基层医疗体系中最重要的一环

　　布朗是“可持续发展”思想的首倡者之一，在全球粮食、能源和环境等领域有独到研究。他所著的《谁来养活中国》一书曾于1990年代中期在国际社会引起广泛关注。

　
　　布朗的建议不禁勾引起我的一段回忆。如果我没有记错的话，30多年前，农村“赤脚医生”的推行，源由毛泽东主席之前的一个有关卫生工作的批示。撇开“批示”者当时的政治图谋，从当时农村缺医少药农民看病困难等实际情况看，“赤脚医生”在全国农村的普遍推行，在那个历史时期确实发挥了很大的作用。是时，我下放在市郊一个贫困乡村“劳动锻炼”，耳闻目睹了“赤脚医生”为当地农民做的许多送医送药治病救人的好事，以及广受农民欢迎的情景，并为此感动写有一首短歌加以赞扬。
　　
　　历史翻开了新的一页。随着改革开放，中国农村发生了翻天覆地的变化。即以医疗卫生工作而言，用卫生部官员的话说，取得了长足的成就。但一个不争的事实是，比之三、四十年前，看病难、看病贵，特别是农村缺医少药的严重情况，并无多大改观，甚至越发严重引起公众不满。由此不难理解，为什么在长达一年左右的时间里，凯迪网“猫眼”评论栏里，一直把上面提到的毛泽东1965年的那个《关于卫生工作》的“批示”挂在页面上。“批示”说：“卫生部的工作只给全国的百分之十五工作，而且百分之十五还是老爷。广大农民得不到医疗，一无医生，二无药。卫生部改成城市卫生部或老爷卫生部好了。”如上所述，撇开毛当时“批示”的政治图谋，就事论事这个“批示”的精神或针对性，应该说，不是无的放矢且至今仍未过时。
　　
　　这就要说到改革了。改革离不开国情。中国最大的国情是有九亿农民。共产党代表最大多数人民的利益，离开了最广大的农民群众的利益，就有违党的宗旨。医疗改革也没有例外。毛有过许多离开中国实际的错误，但至少，40年前那个有关卫生工作的“批示”，以及之后推行的农村“赤脚医生”的举措，应该说是从中国国情出发，是符合中国农村当时乃至今天实际的。
　　
　　不清楚“赤脚医生”后来怎么被夭折了。随之断送了业已初步形成的农村医疗体系。但教训是深刻的。改革当然要扬弃一些阻碍发展的旧东西，但无视甚或轻易否定一些被实践证明了的可以借鉴可以传承的成功经验，例如“赤脚医生”制度，就会犯把洗澡水连同孩子一起倒掉的错误。
　　
　　痛定思痛。卫生部在深刻反思医改、特别是农村医改时，不知是否解剖过“赤脚医生”这只已经断翅了的“大麻雀”？如是，则或许能从中找到医疗卫生“再改革”的正确方向——虽然“学费”可能会很沉重。（文/ 苏应奎）

　　国家发展改革委有关负责人介绍，抗生素和循环系统类药品使用范围广泛，降低其产品价格，对减轻患者经济负担具有重要的作用。国家发展改革委在成本和价格调查的基础上，经过专家评审、听取有关方面意见等定价程序，最终确定了价格调整方案。

　　国家发展改革委有关负责人指出，此次价格调整综合考虑了药品生产成本和市场实际交易价格等因素，并区分不同情况，突出了重点。对日费用高的药品加大了降价力度、对日费用低的药品少降价或不降价，目的是在减轻患者负担的同时，保证价格相对低廉药品的生产供应；对专利等创新型药品适当控制降价幅度，以鼓励药品的研发创新；对已单独定价药品，进一步缩小了与统一定价药品之间价差，以维护市场的公平竞争环境。

　　国家发展改革委有关负责人表示，对药品价格实行必要的监管是各国政府普遍采取的一项措施。合理控制医药费用支出，减轻患者药费负担，整顿药品市场秩序，有计划、有步骤地调整药品价格是深化医药卫生体制改革的重要内容之一。

　　此次降价方案公布后，国家发展改革委还将按照既定工作计划分期分批降低其他政府定价范围内的药品价格。价格调整将以药品生产经营的社会平均成本为基础，综合考虑市场供求等因素确定。对过了专利保护期的原研制药品，要进一步缩小与普通仿制药品的价差。对新进入医保目录药品，要探索制定统一价格，作为医疗保险的报销计费依据。

全国政协委员崔永元到全国两会驻地报到，记者们紧追采访。

记者追问提案，崔永元“实话实说”：医改方案整不明白 调研一年提案流产

昨日，在北京国际饭店，大批记者堵报到的委员。下午4时后，北京国际饭店报到的委员已经越来越少。守候了一天的记者们已经纷纷疲惫撤退。但崔永元的突然出现再度让现场的气氛升温。一向“实话实说”的小崔，这次会带来怎样的提案？数十支录音笔第一时间伸向他。

跑了很多医院发现情况复杂

崔永元也没让大家失望。“我有个提案做了一年，但这次还提不出来。”崔永元告诉记者，他跑了不少医院去做调研。说起这个提案的“流产”过程，崔永元说他原本以为自己想得比较清楚了，“一个是医疗制度的建设，一个是医生本人的职业态度，还有患者对医疗知识的理解，我觉得这三个方面是构成整个医疗让大家不满意的原因。”但通过一年的调研，跑了很多家医院，包括以患者名义暗访，才发现现实情况远不止这么简单。

崔永元说，关于医改的提案还要做细，所以今年就没有拿出来。“我会持续关注，希望明年可以拿出来”。

“您觉得现在是医改的一个艰难时期吗？”对于记者的提问，崔永元说：“我觉得路数不对，真的，我觉得大家没整明白它的真正原因是什么，大家看到的只是表面问题，实际问题比我们表面看上去要复杂得多。”

“药的种类至少可减50%”

“就拿药来说，就我的调查而言，药的种类至少可以减少50%。”崔永元解释，“因为你们看到的是不同的名字，实际上是一种药，完全没有必要，而且有时候就因为名字不一样，价钱也不一样。因为有了这么多名字，它就可以供医生选择，所以就出现了选择哪个名字的问题。”

不过，小崔同时也说：“我不能不负责任地说要减50%的药，这个一定要和专门的药学专家探讨，才可以把它写清楚。”

对于目前的医改方案，崔永元说花了一年的时间，还没有弄明白，希望明年能把它弄明白。还不忘幽默一把，说“明年弄明白了再告诉你们”。

　　应尽快在教学中逐步增加全科医学的内容

　　医改高度重视全科医生队伍建设。在深化医药卫生体制改革推进过程中，我国政府审时度势，把加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设摆在了突出位置。近期，国家发展改革委等部门先后出台了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》、《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》等一系列重要文件。到2020年，我国将通过转岗培训和住院医师规范化培训等多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理的基层医疗卫生队伍，基本满足“小病在基层”的人力支撑要求。针对农村基层医疗卫生人力尤其匮乏的现状，我国还专门提出要实施农村定向免费培养项目，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。这些重要文件的出台，把全科医生队伍建设提高到了前所未有的高度，有利于我国医疗卫生服务体系的完善和医药卫生体制改革目标的逐步实现。

　　深化改革要大力加强全科医生的培养。在国际上，由不同国家知名医学教育专家所组成的卫生专业人员教育独立委员会呼吁，21世纪医学教育应从职业性教育向以病人和基层社区为中心的教育转变。在国内，已出台的相关文件要求高等医学教育根据基层卫生人才需求，调整招生规模和专业结构，大力培养全科医学师资，并明确全科医生的培养途径和模式。在新形势下，我国高等医学教育应改变只偏重培养大医院专科医生的做法，尽快在教学课程中逐步增加全科医学的教学内容，在全科医生培养方面充分发挥高等医学院校的作用，研究解决全科医学教材、师资等关键性问题。在全科医生培养短时期内难以全面到位的情况下，高等医学院校应充分发挥专业门类齐全、临床教学资源与经验丰富等优势，积极参与全科医生的转岗培训和规范化培训，切实提高全科医生的业务水平和专业素养。

　　要提高全科医生的社会地位和收入水平

　　全科医学于20世纪80代后期引入我国，在过去几十年里发展缓慢。一个重要原因就是，全科医生待遇差、社会认可度低、岗位配套政策不完善等。如果这些问题得不到解决，不但未来全科医生的质量难以得到保证，全科医生队伍的稳定性也将受到影响。因此，在大力加强全科医生培养的同时，应当重视用人机制的创新和建设，通过制定全科医生首诊制、签约制等政策，明确全科医生在医疗卫生服务体系中的地位和作用。此外，还需要建立有效激励机制，在全科医生薪酬、社会保障、职称评定、岗位编制等方面制定优惠政策，提高全科医生的社会地位、收入水平和岗位吸引力，如保证全科医生收入水平不低于大医院专科医生、将基层全科医生岗位纳入事业编制等，以吸引更多优秀人才充实到基层全科医生岗位上来。

　　加强全科医生队伍建设，关系到医改全局和群众切身利益，任务重大而紧迫。充分调动各方面力量，积极为社会培养急需的全科医生，更好地服务于民，是一项功在当代、利在千秋的伟大事业。

　　（作者为北京大学常务副校长）