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医改新方向:走向全民免费医疗

   日期:2011-04-09     来源:朱恒鹏财经网博客    浏览:105    评论:0    
核心提示:从逻辑或理论上说,全民公费医疗未尝不能成为中国建立全民医保的一项制度选择。但是,选择这一制度模式必将面临一大挑战,即医疗筹资必须主要来自政府的一般税收,对公共财政的压力较大,最终还是会转嫁到民众身上
2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“新医改方案”)公布,正式拉开了新一轮医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)的序幕。毋需赘言,新医改的正式启动是中国社会经济发展史上的一件大事。正当人们为如何理解“新医改方案”的内容并就新医改究竟应该如何推展而展开热烈讨论之时,原本籍籍无名的陕西省神木县,却因推行“全民免费医疗”制度而名动天下。

其实,实施“全民免费医疗”的构想,估计早在2007年就浮现在神木县领导人的脑中。2008年1月,神木县康复工作委员会成立,负责“全民免费医疗”的政策制定、指导与协调、基金的使用和管理等工作。经过一年多的可行性调研和论证,在2009年2月9日,神木县人民政府颁布了《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》,正式拉开了当地医疗体制改革的序幕。依照这一政策文件的规定,所谓“全民免费医疗”制度自3月1日开始在神木县正式实施。然而,这一举措当时没有引起舆论的关注。直到两个月过后,在国家“新医改方案”正式出台的大背景下,“神木模式”才横空出世。5月17日,陕西《华商报》率先报道了神木县的改革之举,首先引起了媒体的大轰动,继而引起了医疗改革政策研究者的关注,最后还引起了中央和地方医改政策决策者的注意。关于“神木模式”的大讨论几乎在媒体上持续了一年之久,而到神木县进行采访、考察、调研的人络绎不绝。客观上,神木的实践和经验成为了中国新医改的一个新标杆。

一、走向“全民免费医疗”是新医改的新方向?

“神木模式”之所以引起广泛关注、轰动甚至争议,其原因无外乎以下两点:

第一,“全民免费医疗”的说法触动了许多人敏感的神经,而敏感的点却大相径庭。
一种是对“神木模式”的可持续性保持怀疑态度。无论在公共政策研究者当中,还是在专业媒体评论者当中,很多人对于各种各样的“免费”制度保持相当谨慎的怀疑态度,担心免费提供的物品和服务会遭到受益者的滥用,最终会陷入财政的无底洞。西方福利国家的经验教训以及中国公费医疗体制的弊端,容易强化这一怀疑立场。实际上,在建设福利国家的进程中,如何应对来自需方的道德风险,是全球性社会事业发展所面临的一个共同挑战,而应对这一挑战的简单之道就是引入一定的自付;换言之,不能实行百分之百的免费。就医疗保障体制而言,即便在实行全民免费医疗制度的国家和地区,大多要么引入更高的自付率,要么设法引入其他的制度安排,例如守门人制度、付费者与服务提供者分开、新医疗服务项目和药品的准入等等。

在“神木模式”曝光之后,不少媒体沿着这一思路刊发了一些评论,质疑其可持续性。例如《京华时报》发表评论“神木免费医疗疑似大跃进”、《北京青年报》评论“‘全民免费医疗’是一种财政幻觉”、红网评论“乌托邦式的‘不差钱’:神木医改”;而中央电视台“新闻1+1”栏目制作的“陕西神木县免费医疗致医院爆满,惠民政策遇尴尬”一经播出,更使“神木模式”的怀疑声音放大。

另一种声音则出自对社会事业(或民生)发展的殷切渴求。自改革开放以来,我国长期将经济增长视为发展的主要目标,形成所谓“GDP主义”,而包括医疗保障和医疗服务领域在内的社会事业发展长期受到忽视。然而,自2003年以来,中国政府的发展战略逐渐从以经济建设为中心的一元模式转变为推进社会与经济协调发展的二元模式。随着新发展战略的确定,中国公共财政的运行在结构上发生了一定的转型,其突出表现之一就是在民生领域增加了投入。但总体来说,中国的政府财政距离以支持社会发展与公共服务为主的公共财政,还有一定的距离。

因此,舆论普遍对政府增加民生领域的投入抱持殷切的期望,自然也对公共财政对公共服务的支持力度不足怀有深切的不满。正是在这种殷切的期望和深切的不满之中,“神木模式”的横空出世一下子抓住了人们的眼球,其赞扬者也同其怀疑者一样情绪高涨。除了媒体上的激扬文字之外,神木医改在具有民间或官方色彩的一些评选中也获得殊荣。在一次民间性评选中,神木医改被评为“2009年度中国社会政策十大创新”之首;而在另一次官方色彩较重的评选中,神木县时任县委书记郭宝成被评为“2009年中国改革年度人物”。基本上,随着神木改革的推展,质疑声浪渐渐退潮,赞扬之声渐成主流。

第二,在大家的印象中,陕西是欠发达地区。欠发达地区的政府投巨资搞“全民免费医疗”,着实让人兴奋。很多人开始就此指点其他地区,“非不能也,是不为也”。由此,神州大地能否实行全民免费医疗,被视为各地政府的执政理念问题。仿佛“神木模式”一下子就可以变成“神州模式”,经济发展水平无关紧要了。后来人们逐渐发现,虽说地处西北,但神木县却是富庶之地,其经济规模在全国百强县中排名第44位,而且人口规模相对较小。所以,世间有神木,却没有神话,“神木模式”无非再次证明了一个简单的道理,要建立一个普惠型的社会福利项目,经济发展水平还是不可或缺的条件。

同时,“神木模式”的横空出世还必须放在中国走向全民医保的大背景下才能得到充分的理解。2009年4月中国政府公布的“新医改方案”,明确了新医改的一大新方向,即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”,简称“走向全民医保”。这正是以往的医改方案未能突出的地方,具有历史性的进步意义。众所周知,“基本医疗保障体系”由三个公立医疗保险所组成,即城镇职工基本医疗保险(后文简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(后文简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(后文简称“新农合”)。因此,“全民医保”意味着“全民医疗保险”。那么,“神木模式”的横空出世并且激起广泛的赞誉,是否意味着“全民免费医疗”将在不久的将来取代“全民医疗保险”而成为神州模式吗?

大家已经知道,新医改发轫于2005年以来兴起的新一轮医疗体制改革方向的争论。尽管争议多多,但许多参与新医疗争论的专家毕竟达成了一项可贵的共识,即新医改的突破口在于医疗保障体制的健全,也就是实现人人享有基本的医疗保障,即“全民医疗保障”,简称“全民医保”。

然而,这一共识本身非常薄弱,因为缺乏实质性内容。关键在于,无论从理论上探讨,还是从人类历史的实践经验中观察,建立医疗保障体系有多种制度选择。那么,中国新医改所确定的“全民医保”,究竟将选择何种制度安排,或者说哪些制度安排的组合呢?具体而言,中国全民医保的主干性制度安排,究竟是走向全民公费医疗或全民免费医疗,还是走向全民医疗保险?在有关新医改的大争论中,对这些关键性问题,争论各方并没有达成共识。

事实上,国家“新医改方案”最终选择了走向全民医疗保险的战略方向,这似乎会让这一争论尘埃落定。其实不然。对于全民公费医疗与全民医疗保险制度孰优孰劣,以及哪一种应该成为中国基本医疗保障制度架构的主干,始终争论不休。“神木模式”在“新医改方案”发布之后横空出世,之所以能引起广泛的关注和讨论,无疑同这一大分歧有关。有关“神木模式”的种种议论,大多集中在“全民免费”这四个字上,这充分折射出有关新医改战略大分歧的历史背景。“神木模式”的诞生及其引发的讨论,敦促我们必须回答一个紧迫而现实的问题,即“全民免费医疗”究竟能否成为中国走向全民医保的方向?
 
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