二、全民医保的制度架构：全民医疗保险PK全民免费医疗
无论是从历史还是比较的角度来看，人类所能发明的医疗保障制度无非是图1所展示的七种模式。右边的两种模式均基于自愿参加的原则并由民间组织提供医疗保障，保障提供者要么是商业性保险公司，要么是非营利性社区组织；而左边的五种模式均有国家卷入，其中仅有“自愿保险”坚持自愿性原则，其他均具有强制性。
医疗保障体系的七种模式
无论是医疗政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么要想实现全民医保简直是难于上青天。就参保者而言，自愿性医疗保险会遭遇“逆向选择”（adverse selection），即参保人群有可能集中很多健康状况不佳的民众，从而使保险的风险分摊压力增大；就保险方而言，自愿性医疗保险会出现所谓“撇奶油”（cream skimming）的现象，即设法选择那些生病风险较低的人来参保，同时千方百计地把生病风险较高的人排除在外。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕是保费低廉的公立医疗保险，亦即国家给予保费补贴，也总会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。这样的情形在我国新农合试点初期曾屡见不鲜。最初参保的民众如果一年内身体健康而没去看病，不少人就会因为感觉不划算而来年不愿意继续参保。我国自2007年开始的城镇居民医保也面临同样的问题：在开始的一两年内参保率上升很快，但之后参保率的增长幅度减缓，主要在于所有自我感觉存在医药费用风险的人群都会在这项保险试点期间就踊跃参保，最后会剩下的是健康状况良好因而自我感觉医药费用风险不高的人群，除非医疗保障水平大幅度提高，否则这一人群或许长期不愿意参保。
这意味着，全民医疗保障不能单纯依赖于纯粹的自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，或者说政府主导，乃是推进并建立全民医保的一个必要条件。
从图1还可以看出，尽管动用了国家强制力（征税并使用税收），但公立医疗救助体系只能覆盖低收入者，与医疗保障的全民覆盖无关。政府要推动全民医保，在基本制度架构上，理论上只有三种选择：一是强制储蓄制度，也就是政府强制所有人建立专门用于支付医药费用的个人账户，而个人账户中的资金所有权为个人所有，只不过其使用权受到一定的限制而已；二是公费医疗模式，即政府直接从国家一般税收（general revenue）中为民众的医疗服务埋单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府分摊保费，共同承担参保者的医药费用。强制储蓄制度由于缺乏社会共济性，在实现风险分摊和推进社会公平这两方面都有很大的局限性，因此仅在极少数国家（即新加坡）成为全民医疗保障体系的主干，在其他国家和地区只能作为全民医保的补充性制度安排。在世界上，凡是实现全民医保的国家，其制度主干要么是全民公费医疗制，要么是社会保险制。值得一提的是，很多国家和地区并不是采用单一的制度来建立全民医保，而是以某一种制度作为主干，以其他制度作为补充。
究竟是公费医疗制好，还是社会保险制好？理论上没有一个明确的说法，世界各国的实践没有给出明确的答案。实际上是各有利弊，优劣难分。在某种意义上，全民公费医疗和全民医疗保险的差别也不大。全民公费医疗的筹资来源是一般税收；而全民医疗保险是专门的医保缴费，而且在不少国家，全民医疗保险的参保费也是通过税收系统征收的。对于老百姓来说，纳税和缴费实际上是一回事。因此，全民公费医疗和全民医疗保险制度的差异主要体现在医药费用的筹资来源和渠道，而两种医疗保障制度在医保付费以及在如何推动医疗机构提供性价比高的医药服务上，均面临许多共同的挑战。
