医改新方向：走向全民免费医疗

  三、“全民免费医疗”在中国是否可行？

然而，对于中国人来说，公费医疗体制并不陌生，也令很多人向往，但却有些声名狼藉。众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人，显然有欠公平性；同时，由于制度安排上的缺陷所导致的浪费，以及特权人士的滥用，现行公费医疗体制在受益面非常狭窄的情形下却占用了相当大比例的公共卫生经费。于是，公费医疗成为舆论批评的对象，也成为改革的对象，但其改革却由于既得利益群体的抵制而步履蹒跚。这样一来，在中国，很多人有意回避“公费医疗”这个字眼，而全民公费医疗体制通常被称为“全民免费医疗”。无论是神木模式的创建者还是其赞扬者，都竭力回避“公费医疗”这个令人厌烦的字眼，却都刻意使用“免费医疗”这个令人兴奋的字眼。

其实，从逻辑或理论上说，全民公费医疗未尝不能成为中国建立全民医保的一项制度选择。但是，选择这一制度模式必将面临一大挑战，即医疗筹资必须主要来自政府的一般税收，对公共财政的压力较大，最终还是会转嫁到民众身上。简言之，财政可承受性问题是全民公费医疗制度的特有难题。

  实际上，在有关新医改的争论中，的确有一种声音倾向于全民公费医疗制度。不少人坚信，中国应该模仿“英国模式”，建立全民公费医疗制度。很多人还喜欢举出印度实行“全民免费医疗”的例子，并发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论。但殊不知，由于政府在公立医疗机构中的投入太少，全民公费医疗在印度只是一个花瓶。事实上，根据世界卫生组织的统计，在2006年，印度卫生费用中公共筹资的比重仅为25.0%。这说明，即便印度建立了“全民免费医疗”制度，但其民众看病治病时还要自己从口袋里支付大部分医药费用。印度的民营医疗机构非常发达，相当一部分印度民众在那里要么自费看病治病，要么通过参加民营医疗保险来购买私立医疗机构的服务。在“神木模式”出世之后，同样也有在全国建立“全民免费医疗”体制的呼吁，也有不少人拿印度说事儿。例如，2009年10月20日，《公益时报》报道，时任民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀在听取了神木县试行半年多的情况后认为，神木医改是中国福利建设史上的一个圣典，是一场社会政治大变革，促进了和谐社会的建设；同时他还认为免费医疗就是个印度都能办到的事，不是乌托邦，神木目前的人均是330元，中国13亿人，要在全国推广免费医疗，财政补贴4300亿元即可。

  事实上，世界上的确有很多国家和地区，以全民公费医疗作为全民医保的制度主干，而且在北欧、英伦三岛、南欧、中国香港等地运作绩效良好，足可以为中国的新医改所借鉴。但中国能不能走上全民公费医疗之路，不是信念的问题，也不是国际经验的参考性问题，而是一个政府财政能力的问题。这绝不是一个公说公有理、婆说婆有理的事情。

  要建立一个能够正常运转的全民公费医疗或全民免费医疗制度，意味着全体民众在公立医疗机构中看病治病的医药费用主要由国家财政来支付，个人支付的比重基本上不能超过20%。表1给出了中国公立医疗机构历年业务收入的统计数据。这里的“业务收入”包括医疗收入和药品收入，也就是民众看病治病时必须支付的费用。目前，在保障水平尚不高的医疗保险体制下，这些业务收入的一小部分由各类医保机构支付，大部分由民众自付。

  倘若要建立全民公费医疗体制，这首先意味着公立医疗机构业务收入必须至少维持在现有水平之上，否则其医护人员的待遇必然会下降，全民就不得不看公立医疗机构医护人员的黑脸，这显然不是“全民公费医疗”推崇者和提出者的初衷。其次，全民公费医疗意味着这些公立医疗机构80%的业务收入必须来自于政府财政投入（参见表1中“公费医疗费用估算”一栏），也就是民众看病治病时依然要自付20%的医药费用。

  表1：中国实行全民公费医疗体制所需的费用估算，2007-2009年，单位：亿元、百分比

公立医疗机构业务收入 公费医疗费用估算 政府财政卫生投入


2007 5977.5 4782.0 2581.6


2008 6711.7 5369.4 3593.9


2009 8219.6 6575.7 4685.6


资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2008年，第92页；2009年，第92页；2010年，第94页；《中国统计年鉴》，2009年，第261、909页；卫生部卫生经济研究所编，《中国卫生总费用研究报告2009》，北京：卫生部卫生经济研究所，2009年12月，第26页。

依照2009年的基数来测算，建立全民公费医疗或全民免费医疗制度，政府必须新增6575.7亿元的财政支出。当然，实行全民公费医疗制度之后，政府财政给新农合和城镇居民医保的补贴，也就没有必要了，可以在新增财政投入中刨除。2009年，新农合与城镇居民医保参保者人数达到了10.1亿人；按照人均参保费最低补贴120元来计算，政府财政支出额为1212.0亿元。总之，可以肯定的是，要建立一个全民公费医疗体制，政府财政必须新增支出5363.7（6575.7-1212.0）亿元，全部投入到公立医疗机构之中。这笔新增财政支出，是2009年政府财政卫生投入总额（4685.6亿元）的114.5%。

  上述估算只是一个低水平的估算。要知道，如果建立了全民公费医疗制度，民众看病治病的可能性必然会有提高，医药费用也会随之水涨船高。因此，为了推进全民公费医疗，政府财政卫生支出恐怕要达到现有水平的1.5倍，才能达成目标。实际上，政府财政中所谓“卫生投入”栏目不限于对医疗服务的投入，而且还包括对公共卫生、药品监管、医学与卫生科研、计划生育等方面的投入，可以说医疗卫生领域的方方面面都需要政府增加投入。如果仅在医疗服务上一下子新增原卫生投入的1.5倍，那么政府在其他卫生领域的新增投入必然会受到挤压。更何况，如此巨额的新增财政支出只投入到公立医疗机构之中，现有公立医疗机构在医疗服务市场上已经拥有的主导权甚至垄断权将进一步巩固甚至加剧。在缺乏竞争的环境中，公立医疗机构医疗服务质量的改善恐怕将遥遥无期。

很显然，在现行公共财政体制不发生大改变的前提下，要求中国政府新增1.5倍的预算卫生开支，全部投入到公立医疗机构，是相当不现实的。因此，从财政可承受性的角度来看，全民公费医疗之不可行，应该是毫无疑问的事情。很多就此问题仅仅基于对神木经验的粗浅认识就放言高论的人士，对于我国卫生和医疗服务体系中一些起码的费用数据，均没有仔细加以考察和分析。